Bulletin d'inscription :: Speed Valley Motor Club

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Formulaire d'inscription Banneux Rétro Classic Tour (Samedi 9 Juillet 2022)

PILOTE: Nom + Prénom: *

Date de naissance: *

Rue et numéro: *

Code Postal + Localité: *

Téléphone / GSM: *

E-Mail Pilote: *

COPILOTE: Nom + Prénom: *

Date de Naissance: *

Rue et Numéro: *

Code Postal + Localité: *

Téléphone / GSM: *

E-Mail Copilote:

VEHICULE / Marque + Type: *

Cylindrée: *

Année: *

N° d'immatriculation: *

Assurance / Cie + N°: *

Inscription Pilote et Copilote 75,00 €: *

A ce jour, je verse la somme de .... sur le N° de compte BE81 0012 6386 3924: *

Date: *

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